Trámite de Derivación de Pacientes

Descargue el Formulario de Solicitud de Derivación de Pacientes al Hospital Italiano.

Complete y envíe escaneado al mail: gestiondepacientes@hospital-italiano.com.ar y se puede comunicar al teléfono 4106584 de 08 a 20 hs de Lunes a vienes y al teléfono celular 03513081399 las 24 hs, incluso fines de semana o feriados.

Tambíen puede optar por completar el formulario online.

Formulario Online

Campos obligatorios delimitados por *

* Apellido y Nombre:

* Edad:

* DNI:

* OOSS/Pre-paga:

N° Afiliado:

Es titular:

Es titular

Si es familiar especificar:

* Teléfono del paciente:

(Si el paciente a derivar es RN/ Neonato, su padre o madre deben ser titulares de OOSS/ pre-paga, de lo contrario el ingreso del paciente es Particular. Los datos a completar deben ser del titular, padre o madre). En caso de no contar con OOSS o pre-paga el ingreso del paciente será en carácter de particular

* Patologia Principal:

* Motivo de derivación:

* Resumen de HCL:

Estudios previos realizados en las últimas 48 hs:

Se requiere de procedimiento/estudio tales como TAC, RMN, Hemodinamia, etc (detallarlo)" name="requiere_procedimientos:

* Profesional derivante:

* Clínica/Sanatorio/Hospital que deriva:

* Localidad:

* Teléfono de contacto de clínica/sanatorio/Hospital:

* Especificar días de internación en piso en clínica/sanatorio/hospital de origen:

* Especificar días de internación en UTI/UCO/UTIP/UTINeo en clínica/sanatorio/hospital de origen:

El traslado será en ambulancia:

El traslado se realizará en ambulancia

Otros detalles importantes que desee informar:

Puede comunicarse al te 0351 4106584 de 08 a 20 hs de Lunes a vienes y al te celular 03513081399 las 24 hs , incluso fines de semana o feriados.

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